말더듬 이론은 무엇을 설명해야 하는가

정의의 문제

 

  말더듬에 적합한 정의가 없다는 것은 오랫동안 인식되어온 것이다(이 주제에 대한 최근의 논의는 Bloodstein, 1995; Culatta & Goldberg, 1995; Ingram, 1984; Shapiro, 1999; Wingate, 1997, 2002를 참조하라). 실제로 만약 열 명의 언어치료사들에게 말더듬을 정의해달라고 부탁한다면 그들은 11개의 정의를 도출할 거라는 빈정거림을 받기도 했다(Culatta & Goldberg, 1995).

  3장에서 토의한 것처럼, 조작적 정의는 이론이 실험가능하도록 만드는 데에 필수적인 것이기 때문에 이러한 합의의 부족은 무시할 수 없는 이론적인 영향을 가지게 된다. 적어도 이론적으로는 말더듬에 대한 조작적 정의의 부족은 증거를 통해 지지되지만 사실 다른 두 가지 현상들을 설명하기 때문에 말더듬에 대해 상당히 다른 설명을 제공하는 두 가지 경쟁적인 이론들에 의한 것일 수 있다. 우리는 여기에서 현재 통용되는 말더듬의 정의와 최신 정의를 살펴볼 것이다.

  초창기 Andrew와 Harris(1964)가 제공했던 정의를 이용한 국제 질병 분류(International Classification of Diseases)에서 제공하는 정의에 따르면 말더듬은:

한 개인이 말하고자 하는 것을 정확히 알고 있으나 동시에 음의 불수의적인 반복, 연장 혹은 막힘(cessation)으로 인해 말할 수 없는 구어 리듬의 장애이다.

(WHO, 1977, p. 202)

  Wingate(1964, p.488)는 말더듬을 다음과 같이 정의하였다.

(b) 짧은 구어 요소들 즉: 음, 음절, 그리고 단음절 단어 발화에서의 불수의적이고, 청취가능하거나 혹은 소리 없는 반복 혹은 연장으로 특징 지워지는 (a) 구어 표현 유창성의 붕괴. 붕괴는 (c) 일반적으로 빈번하게 나타나거나 전형적으로 나타나며 (d) 쉽게 조절되지 않는다.

 

  완전한 설명이 되기 위해서 Wingate의 정의에는 구어 메커니즘 혹은 몸의 다른 부분의 부수적인 움직임에 대한 묘사가 포함되어있다고 말해야 한다. 이러한 말더듬의 부수적인 특징들은 구어 유창성의 붕괴에 첨가되어야 하며 말더듬의 투쟁행동과 관련된 것으로 보아야 할 것이다. Wingate는 더 나아가 말을 더듬는 이들은 긴장 혹은 흥분의 증가와 같은 일반적이거나 공포, 당황, 혹은 유사한 감정들의 발생과 같은 특별히 부정적인 감정의 변화를 자주 경험한다고 주장하였다.

  Microsoft Word(2001)에서는 “신경증 혹은 구어 장애의 결과로서 어떤 것을 발음하려 시도할 때 머뭇거리거나 음을 빈번하게 반복하면서 말하는 것”으로 정의하였다.

  위에서 언급된 정의들은 1장에서 토의된 정의의 기준들에 부합되지 못한다. 가장 두드러진 문제는 그러한 정의들이 말더듬과 다른 구어 붕괴들을 변별하지 못한다는 것이다. 예를 들어, Microsoft의 정의는 말더듬을 임상적으로 의미 있는 것으로 고려되는 구어 붕괴만으로 제한할 수 없다. 다른 정의들은 암묵적으로 말더듬을 임상적으로 의미 있는 구어 붕괴들로 제한하지만 역시 이러한 것은 주관적인 판단에 의한 것이다. 대부분의 화자들은 때때로 음, 단어 혹은 음절을 반복하거나 음들을 연장하거나 말하는 동안에 쉬거나 주저하기도 한다.

  Ingram(1984)에 따르면 정의의 문제는 유창성과 형태라는 이슈의 주위를 맴돌고 있다. 달리 말하면, 구어 붕괴에 포함되기 위해서는 연장의 형태로(또는) 과도하게 나타나야만 하는 것으로 언급된다. 그러나 Ingram(1984)은 구어 붕괴가 얼마나 빈번하며 어떠한 형태로 나타나는지에 대한 판단은 말더듬이 주관적이기 때문에 주관적인 것이 되어야만 함을 지적하였다. 그 정의들은 마비성 조음장애나 실행증과 같이 과도하거나 두드러지거나 통제되지 않거나 혹은 화자가 말하고자 하는 것을 말하는 능력을 방해하는 것으로 판단되는 구어 붕괴들을 역시 포함하고 있는 임상적으로 인지되는 다른 장애들과 말더듬을 구별할 수 없다. 이러한 정의들에서 나타난 말더듬의 특징들에 대한 설명들은 이를 신뢰성 있게 확인하기에는 충분치 않았다.

  Ingram(1984)은 Wingate의 정의가 매우 널리 퍼진 이후에, 아마도 Wingate의 정의가 우리의 조건에 가장 가까운 것으로 간주할 수 있을 것이라고 말했다. 그러나 Smith와 Kelly(1997)는 “구어 음향학적 신호의 지각적/언어적 평가에 지나치게 의존하는” (p. 205) Wingate의 정의와 같은 고전적인 말더듬의 정의들에 동의하지 않았다.

  사실 많은 이들이 말더듬의 정의를 단지 구어 행동 이상의 것으로 확장시켰다. 예를 들어, Cooper(1993)는 말더듬을 “특징적인 감정, 행동, 인지 패턴들과 동반된 구어의 비정상적이고 지속적인 비유창성이 매우 빈번하게 일어나는 것으로 특징지워지는 임상적 증상으로 언급되는 진단 분류” (p. 382)로 정의하였다. 동일한 것이 Peter와 Guitar(1991)에 의해 제안된 “구어 산출의 상호교환적 과정에 의해 영향받고 복잡한 학습 과정에 의해 강해진 구어 신경운동장애” (p. 18)라는 정의에도 적용되었다. Sheehan(1970)은 말더듬을 “자아의 사회적 표현 장애이며 본질적으로 말더듬은 구어 장애가 아니라 자아와 역할간의 혼돈에 의한 정체성의 문제” (p. 4)로 설명하였다. 이러한 정의들은 말더듬을 구성하는 구어의 특징들을 묘사하는 것이 아니라 말더듬의 원인과 본성에 대한 부분적인 암시들을 혼합해놓은 것이다(Shapiro, 1999).

  더 극단적인 예는 말더듬의 내면적 정의일 것이다. Perkins(1983, 1984)는 말을 더듬는 사람만이 실제로 말더듬이 일어나는 때를 알 수 있다고 주장하였다. 이러한 전제를 바탕으로 Perkins(1984)는 말더듬을 “언어학적으로 형식화된 구어의 실행에서 유창하게 진행하는 능력이 일시적으로 명확 또는 불명확하게 상실된 것” (p. 431)으로 정의하였다. 정의로서 이 진술이 가지는 여러 문제점들 중 하나는 그것이 정신현상적이어서 말더듬을 관찰하기 어려운 개인적인 사건으로 만들어 버린다는 것이다(Martin & Haroldson, 1986을 참고하라).

  우리가 말했던 것처럼, 말더듬에 대한 적합한 정의가 없다는 것은 새로운 것이 아니며 이전에도 많은 이들이 언급했던 이슈이다. 어떤 이들이 이 이슈를 학문적인 것이나 하찮은 것으로 결론짓는 반면에, Webster(1977, p. 65)와 같은 이들은 이 이슈를 말더듬을 과학적으로 다루는 심각한 장애물로 보았다:

개념들의 불완전한 정의와 개념적 도식에 대한 선호는 말더듬의 경험주의적인 양상들에 대한 중요성을 심각하게 감소시켜 온 주관적인 판단과 이론적인 분석을 통해 널리 확립되었다.

 

 

 

말더듬을 조작화하기(Operationalizing Stuttering)

 

  Webster의 경고성 발언 이후, 말더듬을 조작가능하게 하려는 많은 시도들이 있었다. 적어도 조작적 정의에 대해서는 의견이 일치했다는 것은 말더듬에 관한 연구가 말더듬이 측정가능하다는 것에 대한 어느 정도의 동의를 가지고 실행된다는 것을 의미하는 것이다. 그러나 이 역시 일치에 도달한 것은 아니다.

  말더듬을 조작화 하는 것에 대한 접근은 말을 더듬는 것으로 판단되는 아이들의 그룹과 말을 더듬지 않는 것으로 판단된 아이들의 그룹을 조사하여 첫 번째 그룹의 아이들이 두 번째 그룹의 아이들보다 우세하게 나타나는 구어 붕괴의 형태를 확인하는 것으로 이루어졌다. 이것의 바탕은 일정한 비율 혹은 충분한 빈도로 발생하는 이러한 구어 붕괴를 보이는 아이들은 말더듬이라고 말할 수 있다는 것이다. 예를 들면, 말더듬과 유사한/다른 비유창성 분류(Yairi, 1997. 참조)에서 말더듬으로 확인된 아동의 구어에서 더 자주 나타나는 것으로 알려진 구어 붕괴의 형태는 말더듬과 유사한 비유창성(이하 SLD, Stuttering-like Dysfluencies)이라고 명명되는 것이다. 100음절에서 3개 이상의 SLD가 나타나는 것은 아동이 말더듬이라고 말할 수 있는 하나의 기준이 된다. 그러나 여기서 문제가 되는 것은 그러한 SLD가 반드시 말더듬인 것은 아니라는 것이다. 게다가 이미 말더듬으로 확인된 아이들도 실제 100음절 당 겨우 하나의 SLD를 나타낼지도 모른다(Yairi, 1997. 참조). Yairi는 이러한 절차가 문제임을 인정했다(Yairi, 1997). Wingate는 말더듬과 유사한 다른 비유창성 분류를 비판하면서 다음과 같이 묘사하였다.

... 말더듬 분야에서 나타나는 또 다른 지속적인 혼돈이 있다. 그것은 말더듬에 대한 결론에 도달하지 못할 것이라는 견해로 인한 선입견을 반영하는 것이라고 말할 수 있을 것이다.

 

  여기서 Wingate는 용어와 관련된 이슈에 대해서 이야기한 것이다. 하지만 경험적 수준에서 아동을 말더듬으로 판별하기 이전에 부모의 보고와 같은 말더듬의 다른 표지들을 SLD의 계수와 함께 고려한다는 점을 밝혀두어야겠다. 그렇지만 SLD/다른 비유창성 분류는 말더듬이 아니라 정상적인 비유창성의 분류이다.

  말더듬을 조작화하기 위한 또 다른 과정은 단어내/단어간 비유창성 분류이다(Contune, 1990a, Zebrowsli, 1991.을 참조). Conture와 동료들은 말더듬은 단어내에서 발생하는 것이며 단어간에서 발생하는 비유창성은 말더듬이 아니라고 주장하였다. 이 분류법의 적용은 구어 붕괴가 말더듬인지 아닌지를 결정하는 방법을 제공해주었다. 100음절에서 3개 이상의 단어내 비유창성을 나타낸 아동은 말더듬으로 분류되었다. 이러한 분류법이 다소 문제의 소지가 있다는 사실에 대해 지속적인 논의가 이루어졌으며(Cordes & Ingram, 1995) Conture도 이를 인정하였다(1990a, 1990b). Conture는 예를 들어 단음절 단어의 반복은 말더듬이지만 이 구어 붕괴는 논리적으로 단어내에서 일어날 수 없다는 점을 인정하였다. 이는 100음절에서 단 하나의 단어내 비유창성을 보인 말더듬으로 고려되는 아동들의 SLD/다른 비유창성을 분류하는 문제로 고민하게 만들었다. 또한 반대로 우리는 사실 말더듬으로 보고되었으나 말더듬이로 생각되지 않는 아동들이 있을 수 있다는 지지할 수 없는 상황에 직면할 수 있을 것이다(Luoko, Edward, & Conture, 1990 참조). Luoko 등은 이것의 예를 보고하였다: “정상 유창성 그룹에 속한 한 아이는 100단어 당 평균 3.6개의 말더듬을 보였다.” (p. 194).

  Bloodstein(1995)은 전문가들의 합의를 통해 말더듬을 조작화하는 방법을 제안하였다. Bloodstein은 말더듬이란 “다른 이들에게서 비교적 적절한 동의를 이끌어내는 신뢰할만한 관찰자에 의해 말더듬으로 인식되는 것” (p. 10)이라고 제안하였다. 이는 때로 지각적인 혹은 일치에 의한 정의로 불리우며, 연구에서 말더듬의 순간을 확인하는 데 폭넓게 사용된다. 그러나 이것이 경험적으로 유용함에도 불구하고, 이것은 말더듬을 객관적으로 정의하지 않았기 때문에 엄밀히 말해서 정의라고 할 수 없다. 더 큰 문제는 말더듬이 발생한 사건에서 개인내/개인간 관찰자의 신뢰도가 항상 높은 것은 아니라는 사실이다(말더듬에 관한 지각적인 판단의 신뢰도에 대해 토의는 Cordes & Ingram, 1994를 참조하라.). 그럼에도 불구하고 이는 경험적 조사를 목적으로 하여 말더듬을 조작화하는 것에서 가장 수용가능한 방법일 것이다.

  지금까지 지각가능한 구어 붕괴를 참조하여 말더듬을 조작화하려는 시도들에 대해 살펴보았다. 그러나 구어 행동이 말더듬이 발생했음을 결정하는 유일한 기준은 아니다. 말더듬은 때로 지각할 수 없는 형태로 발생하기도 한다. 만약 생리학적 측정에서 이상이 발견되었다면 지각적으로 말더듬이 나타나지 않은 구어를 말더듬으로 고려할 수 있다가 하는 것은 논란의 여지가 되어왔다(이러한 논쟁에 대한 예와 비평은 Cordes & Ingram, 1997을 참조하라). 이에 대한 극단적인 입장은 말더듬을 지각적으로 확인할 수 있다는 생각을 부인하는 것이다(Smith & Kelly, 1997). Smith와 Kelly는 말더듬은 사건이 아니며, “말더듬의 단위들은 생물학적인 실체를 가지지 않는 편의를 위한 가정일 뿐이다. 그것은 시간과 공간적으로 허구이다.” (1997, p. 206)라고 주장하였다. 그러나 이러한 입장에 반대하며 Folkins는 다음과 같은 입장을 표명하였다. “움직임과 근육이 비유창한 것이 아니라, 행동이 그렇다.” (p. 564). 다시 말해 Folkins는 말더듬은 지각적으로 확인되어야만 하며 비정상적인 생물학적 척도의 존재에 의해 확인되어서는 않된다고 주장하였다.

  말더듬을 조작화하는 것에서의 마지막 이슈는 구어 단위의 반복과 관련되어 있다. 역사적으로 음과 음절의 반복은 말더듬으로 간주되어 왔다. Bluemel과 Froeshels는 초기 말더듬에서 구어 단위의 반복은 말더듬의 잘 알려진 특징들 중 하나라고 생각했다(Attanasio 등, 1998). Van Riper(1963)는 구어 구조의 변동이 말더듬의 기본이라고 주장하였다. Wingate(1964)는 단일 구어 단위의 반복과 청각적 혹은 소리없는 연장이 “말더듬을 구별하는 핵심적 특징” (p. 487)이라고 주장하였다. Wingate(Hamre, 1992; Wingate, 1976)는 청각적이고 소리없는 요소들의 반복이 말더듬의 본질적이고 일반적인 구어 특징이라는 자신의 의견을 거듭 강조하였다. 또한 Yairi(1997)는 “[초기 아동기 말더듬의] 가장 일반적인 구어 특징은 음절과 단어의 반복이다...” (p. 56).

  그러나, Starkweather(1997, p. 79)에 따르면:

나는 이러한 초기의 말더듬 행동들을 염려하지 않는다. 적어도 이러한 행동들은 장애나 문제는 아니다. 나는 그러한 비유창성에 대한 반응으로 발달할 수 있는 외부적인 노력, 반작용, 투쟁과 같은 것을 말더듬의 문제로 본다. 한편 나는 그러한 초기의 평이한 반복들이 정상이라고도 생각하지 않는다.

 

  더 구체적으로 보면 문제는 분명 단음절 단어의 반복과 관련되어 있다. 초기에 Wingate(1964)는 그의 말더듬 정의에 단음절 단어의 반복을 포함시켰었다. 나중에는 이러한 문제를 반영하여 단음절 반복이 “실제적으로 말더듬 사건이 발생했음을 나타낼 수도 있고 아닐 수도 있다” (Wingate, 1988, p. 40)고 진술하였다. 그러나 더 최근에 Wingate는 단음절 단어의 반복이 말더듬이 아니라고 주장하였다(Wingate, 2001, 2002). Wingate(2001)는 만약 다음절 단어의 부분으로서 음절이 반복된다면 이는 말더듬이지만 그 자체가 단어가 되는 경우에는 말더듬이 아니라고 하였다. Conture(1990b) 역시 단음절 단어의 반복은 말더듬보다는 “순수한 표현 언어 지체” (p. 60)를 반영하는 것일지도 모른다고 말했다.

그러나 단음절 단어의 반복이 말더듬에 포함되지 않는다는 주장에 대한 경험적인 근거는 없다. 그러한 반복의 예는 Packman, onslow, Richard, Doorn(1996)에 의해 청각적 자료와 함께 제공되었다. 그 아이의 구어는 말더듬이 시작되고 몇 주 후에 녹음된 것이었다. 그 예는 “on... on... on... on... on... on a chair"였고 그 발화는 ”Where is Big Bird?"라는 질문에 대한 대답이었다. 저자들은 이 구어 붕괴가 말더듬이라는 데 동의했고 그 생각이 잘못되었다고 할 만한 아무런 이유도 없었다.

  어쨌든 일반적으로 구어 단위의 반복이 말더듬을 구성한다는 관점이 타당하고 보편적인 것이라는 데에는 동의하는 것으로 보인다. Packman과 onslow(1998)는 1959년에서 1991년 동안에 저명한 학자들에 의해 발표된 말더듬을 묘사하는 단어들을 수집하였다. Packman과 onslow에 의해 수집된 25개의 용어들 중에서 10개(40%)는 구어 단위의 반복에 대한 것이었고, 3개(12%)는 구어 단위의 연장에 관한 것이었으며, 남은 12개(48%)는 깨진 단어, 강한 성대 접촉, 긴장된 쉼, 무억양적 발성(disrhythmic phonation)과 같은 행동에 관한 것이었다(1998, p.29). Packman과 onslow에 의해서 요약된 용어들 중 가장 일반적으로 사용된 용어는 분명히 구어 단위의 반복이었다.

  결론적으로 최근의 말더듬에 대한 많은 연구와 문헌들에서의 수많은 보고들로부터 나타난 말더듬을 조작화하는 것에 대한 이러한 입장들의 차이는 참으로 엄청난 것이라 할 수 있을 것이다. 말더듬을 조작적으로 정의하는 것에 대한 문제가 인지되어 왔음에도 말더듬을 조작적으로 정의하는 것에 대해서 교수나 학생, 연구자들, 말더듬을 치료하는 임상가들이 지금까지 어떠한 일치에도 도달하지 못했다는 사실은 놀랍기만 하다. 이런 기본적인 이슈에 대한 동의가 없다면 말더듬에 대한 연구가 패러다임 내에서 발생한 것이라고 - 혹은 심지어는 전 패러다임적인 구조 내에서 이루어졌다고도 - 생각할 수 없다.

  말더듬에 대한 우리의 서문을 마치면서 우리는 그 피설명항들(explicanda)에 대해 토의하고자 한다.

 

 

 

말더듬의 형태학(topography)

 

  말더듬의 인과 이론은 사람들이 말을 더듬는 이유를 설명해야 한다. 이것이 하찮은 것으로 보일지 모르지만 사실 중요한 것이다. 이론은 예를 들어 Bill이 “burger"라는 단어를 말할 때 왜 숨을 빠르고 들리도록 쉬었는지, 왜 그의 입술이 /b/음의 위치에서 2초가량 머물었는지, 그리고나서 왜 /ur/음에서 강도가 증가하며 입술이 떨어졌는지를 설명해야 한다. 또한 이론은 위에서 언급된 그 아이가 왜 의도된 발화를 완성하기 전에 ”on“을 다섯 번 반복했는지를 설명할 수 있어야 한다.

  Lidcombe Behavioral Data Language(Packman & onslow, 1998; Teesson, Packman, & onslow, 2003)는 유일하게 행동적인 것을 바탕으로 한 말더듬 분류법이며 말더듬의 구어 행동에 대한 분류의 개요를 제공한다. 이 분류법은 나이에 따라 말더듬을 분류하는 데 사용될 수 있으며, 그 신뢰도는 증명되었다. 구어 행동에만 한정한다면 구어 산출과 관련된 활동은 반복된 움직임과 고정된 자세라는 두 가지 범주로 분류할 수 있는데 두 가지 모두 더 세밀하게 나눠진 행동적 묘사를 통해 이루어진다. 위에서 묘사된 “on”이라는 단어의 반복은 반복된 움직임의 예가 될 것이고 Bill이 /b/음을 산출할 때 그의 입술이 함께 붙어있었던 것은 고정된 자세의 예가 될 것이다. 분류법에서 세 번째 범주는 구어 혹은 비구어 행동에 수반되어 나타나지만 발화에는 필수적이지 않은 불필요한 행동(superfluous behaviours)이다. 그런데 이는 어떤 말더듬 이론에 의해서든 설명될 필요가 있는 구어 행동으로서 제안된 것이다.

 

 

 

발생과 발달

 

  말더듬 발생의 본질과 시간을 정확하게 지적하는 것은 어려운 일일 것이다. 일반적으로 부모들이 아이들의 말더듬이 시작되었다고 생각되는 때를 먼저 확인할 것이다. 그러나 부모들의 보고들은 많은 면에서 결함이 있을 수 있는데 가장 두드러진 것은 부모들이 언어치료사나 다른 전문가들을 찾아 말더듬의 존재를 확인하기 전에 몇 달간 기다리거나 말더듬의 시작이 점진적일 경우 부모들이 말더듬이 시작되고 일정시간이 지난 후에도 말더듬을 확인하지 못하기도 한다는 것이다(Onslow, 1996).

  이럼에도 불구하고, 말더듬이 시작되는 나이에 대한 전문 서적에서의 다양한 보고들에 의하면 말더듬의 시작이 일정한 것 같다. Mansson(2000)은 평균적으로 남아들은 34개월, 여아들은 31개월에 발생하며 24개월에서 42개월의 범위에서 말더듬이 발생한다는 것을 발견하였다. Yaruss, LaSalle, Conture(1998)sms 아이의 경우 평균 36개월, 여아의 경우 평균 30개월에서 말더듬이 발생함을 발견하였다. Yairi와 Ambrose(1990b)는 학령기전의 아이들에게서 말더듬이 발생할 경우 75%가 3.5세 이전에 발생하였으며 특히 3세 이전에 가장 발생할 확률이 높다고 보고하였다. Kloth, Kraaimaat, Janssen, Brutten(1999)은 말더듬은 아동기 동안 언제라도 발생할 수 있으나 2세와 5세 사이에 가장 많이 발생한다고 주장하였다. onslow(1996)는 말더듬을 처음으로 발견한 이들로부터 알아낸 말더듬의 발생한 평균과 중앙 연령은 대개는 5세 미만이라고 보고하였다. 말더듬의 발생 연령에 관한 문헌들을 재고한 끝에 그는 “말더듬은 대개 생의 첫 몇 년 동안에 일어난다.” (p. 19)고 결론지었다.

  아동기 동안에 나타나는 다른 발달성 의사소통 장애들과 다른 말더듬의 특징은 명백한 정상 구어 발달기간 이후에 발생한다는 것이다. 아이들이 2~3단어 발화를 사용하기 시작할 때 외에 옹알이를 하거나 말을 시작할 때에는 말을 더듬지 않는다. 비록 이 시기에 발생하는 빠른 언어 발달이 어떤 방식으로든 관련이 있을 거라고 일반적으로 생각하고 있지만 이 시기에 말더듬이 발생하는 이유는 알려져있지 않다. 이러한 특징은 어떤 말더듬 이론을 통해서든 설명이 필요하다.

  역사적으로 말더듬의 발생은 시작시에는 중등도 수준으로 발생하여 수개월 혹은 수년이 지난 후 더 심하거나 발달된 형태가 되는 점진적인 과정으로 묘사되어왔다(예를 들어, Bloodstein, 1995를 참조하라.). 그러나 Yairi와 Lewis(1984)는 이러한 역사적인 관점을 확신할 수 없게 만드는 자료를 발표했다. 그들은 부모들로부터 말더듬으로 진단된지 2개월 이내인 아이들의 비유창성과 정상적인 유창성을 가진 것으로 확인된 아이 그룹간의 비유창성을 비교하여 설명하였다. Yairi와 Lewis(1984)는 말더듬이 발생되었다고 보고한 시간과 매우 가까운 시간에 비유창성을 관찰할 수 있었다. 두 그룹의 구어에 대한 분석을 통해 말더듬을 가진 아이들의 그룹이 정상 그룹에 비해 3배 이상의 비유창성을 보임으로서 두 그룹은 분명하게 구분되었다. onslow(1996)는 더듬는 아이들의 상당수가 갑작스럽게 빠르게 말을 더듬기 시작하며 그러한 말더듬이 시작 시에 중증이거나 매우 빠르게 심해질 가능성이 있다는 보고와 연구들이 많이 있다고 보고하였다.

  그러므로 말더듬을 발달하는 것으로 말할 수 있는가 없는가 하는 것은 이슈라기보다는 토의와 추가적인 조사를 통해 해결해야할 문제이다. 예를 들어, Yairi와 Ambrose(1992a)는 말더듬이 시간의 경과에 따라 더 심해지는 것 같다는 역사적인 혹은 전통적인 관점에 의문을 제시하였다. 사실 그들이 발견한 것은, 비록 피험자들의 수가 작기는 하지만, 말더듬의 발달이라는 생각과는 반대의 방향으로 - 시간이 경과함에 따라 비유창성이 감소하는 - 나타났다(Yairi & Ambrose, 1992a). Wingate(1997)는 “말더듬이 전형적으로 ‘발달’하지 않는다는 매우 실재적인 증거” (p. 157)가 있음을 언급하였다. 왜 Wingate는 말더듬이 발달한다는 생각에 반대되는 잘 정리된 사례를 통해 자신이 생각하는 것에 대한 증거를 우리에게 보여주려 했던 걸까? 그 해답은 말더듬에 대한 생각의 역사와 관계되어 있다.

Bluemel(1932)과 Froeshels(1915, 1933)는 초기 말더듬은 음 혹은 음절의 반복으로 특징지워진다고 주장하였고 Bloodstein(1995)과 van Riper(1982)는 발생 시의 말더듬은 전형적으로 발화의 시작부에 위치한 구어 요소들의 반복으로 특징지워진다고 주장하였다. Attanasio 등(1998)은 그들의 경험상 초기 말더듬의 반복은 전형적으로 단어 시작 음절 혹은 단음절 단어에서 발생한다고 주장하였다. Van Riper(1982)에 의하면 Bluemel과 Froeshels는 말더듬의 심한 정도가 이러한 초기의 반복에서 더 노력을 요하는 형태로 발전해간다는 주장을 통해 그들의 형식이 더 나아가게 되었다고 한다. Bluemel은 말더듬이 시작과 발전된 것 사이를 구분하는 “일차성 말더듬(primary stuttering)"과 ”이차성 말더듬(secondary stuttering)"이라는 용어를 사용하였고 Froeshels는 심한 정도의 발달 단계를 7개로 나누었다(van Riper, 1982). Van Riper(1982)는 자신의 분류법을 처음에는 3단계로 제시하였고 - 일차성, 이행성(transitional), 이차성 말더듬 - 이후 일차성과 이행성 사이에 하나를 더 집어넣어 4단계로 분류하였다. Bloodstein(1995)은 말더듬의 발달 진보를 묘사하며 한 단계에서 다음 단계로의 진행을 심한 정도와 복잡성을 포함하여 말더듬을 4단계로 표현하였다.

  위에서 언급된 분류법들 등에 의해 제안된 방식들을 따른 경우에도 말더듬이 발달하지 않음에 대해 고려할만한 많은 증거들이 있다는 Wingate(1997)의 주장에도 불구하고; 일반적으로 수용되는 발달 도식이 없다는 Bloodstein(1995)의 주장에도 불구하고; van Riper(1995)가 위의 분류법들에 대해 비판을 가하고 자신의 주장을 철회했음에도 불구하고 상상에 불과한 말더듬의 발달 단계들은 최근의 서적에서도 계속해서 등장하고 있다. 이러한 책들의 소비자들이 저자들의 경고를 충분히 이해하며 주의하면서 읽는 경우를 제외하고는, 말더듬이 발달 단계에 따라 발달한다는 인상을 받을 것이다.

그러면 말더듬의 발달에 대해서 무엇을 이야기해야 하는가? 비록 어떤 아동들의 경우에는 그러한 발달 단계를 따르는 경우가 있다고 하더라도 말더듬이 경한 형태에서 중한 경태로 발달하는 것은 모든 말더듬 아동들에게 필수적으로 일어나는 것은 아닐 것이다. 이와는 다르게 일부 아동들의 말더듬은 매일, 매주, 매월마다 경한 것에서 심한 형태로 진행되다가 다시 되돌아가는 형태로 변동하는 것으로 나타날 수 있을 것이다. 그리고 또 어떤 아동들의 경우에는 말더듬이 심한 형태로 시작되었다가 진행되면서 더 경한 형태로 진행되는 경우도 있을 것이다. 말더듬의 시작은 짧은 시간 동안에 분명하고 명확하게 발생하거나 점차적으로 시간이 진행되면서 발생할 것이다(Yairi & Ambrose, 1992b). 연구 문헌과 임상적인 관찰 모두에서 위에서 언급한 시나리오들이 가능함을 시사하고 있다(Hamre, 1992; van Riper, 1982; Yairi & Ambrose, 1992a). 그럼에도 불구하고 우리가 말한 것처럼 음절의 반복(구어 메커니즘의 반복된 움직임)은 말더듬의 발생에서 가장 일반적인 형태로 나타났다(Yairi, 1997을 참조). 말더듬 발생시 음절의 반복은 인과적 관계를 지니는 것 같다는 Attanasio 등(1998)의 주장은 너무나 일반적인 것이다. 어쨌든 말더듬 이론이라면 이런 부분과 고정된 자세와 같은 구어 행동의 다른 형태가 말더듬 분류법의 부분이 되는 방법에 대해 설명해야만 한다.

 

 

 

자연 회복(Natural recovery)

 

  문헌들에서 나타난 토의와 토론들은 초기 말더듬에서 자연 회복된 아동들의 퍼센트를 수용 가능한 오류 범위 내에서 알아내는 것이 쉽지 않다는 것을 알려준다(Finn, 1998 참조). 이와 동일하게 자연 회복의 과정을 밝히려는 시도와 말을 더듬기 시작한 아동에게서 자연 회복의 예견하는 것을 찾아내는 일 역시 어려운 문제임에 틀림없다(Onslow, 1996 참조). 그럼에도 불구하고 초기 학령기 이내의 상당수의 말더듬 아동들에게서 중재없이 자연 회복이 일어났다는 것은 전향적 연구를 통해 알려져 있다(Mansoon, 2000; Yairi & Ambrose, 1999의 예를 참조). 84명의 아동들에 대한 자료를 수집한 Yairi와 Ambrose(1999)는 자연회복율이 74%라며 조심스럽게 제안하였다. 말더듬의 본질과 원인에 대한 이론은 자연 회복 현상을 무시해서는 안 되며 이러한 흥미로운 현상에 대한 통찰을 제공해야만 한다.

자연 회복을 이론화하는 것에서의 분명한 어려움들 중 하나는 그것이 실제로 일어나지 않았을 가능성이 있다는 것이다. - 아동이 말더듬을 다루거나 말더듬을 지속시키는 것과 관련된 요인들과 관계된 환경(부모, 또래, 교사, 보호자 등)으로부터 아무런 보조도 받지 않았음을 묘사하는 것은 거의 불가능에 가깝다는 것이 논쟁의 대상이 된다. 이는 전문적인 중재가 없이 발생한 자연 회복이 반드시 아무런 도움도 받지 않아야 한다는 것을 의미하는 것은 아니라는 것이다(Attanasio, 1999). 말더듬 이론은 이러한 가능성도 고려해야할 것이다.

 

 

 

유전학(Genetics)

 

  Drayna(1997)에 의하면, 말더듬이 유전하는 경향이 있다는 증거들이 지난 30년 넘게 증가해왔다고 한다. 그러한 증거들은 여러 가지 출처로부터 온 것이다: (1) 가족내 말더듬이의 연쇄 혹은 밀집은 환경적인 요소들보다 유전의 경향에 의해 더 잘 설명된다; (2) 이란성 쌍둥이에 비해 일란성 쌍둥이에서 말더듬의 일치율이 더 높다; (3) 양자 연구에 따르면 말더듬의 밀집은 양부모보다 생물학적인 부모의 말더듬 존재와 관련이 깊다; (4) 말더듬의 밀집도가 높은 대가족의 확인에서 - 단일 대가족을 조사한 경우, 말더듬은 “단수, 단일-유전자, 멘델 형질(single, single-gene, mendelian trait)" (p. 237)을 따르는 것으로 생각된다; (5) 연구들은 말더듬의 유전적 역학이 복잡한 유전성을 가지는 것으로 알려진 복잡한 질병의 역학과 유사함을 보여주고 있다. 게다가 남성이 말더듬이가 될 위험이 많다는 연구들과 말더듬의 지속성 및 회복이 유전과 관련되어 있다고 설명하는 조사들에서 말더듬의 유전에 대한 증거들이 나타났다.

  예를 들어, Ambrose, Cox와 Yairi(1997)는 지속적인 말더듬의 경향을 보이는 가족과 자발적 회복을 보이는 가족이 있음을 발견하였다. 게다가 Ambrose 등(1007)은 말더듬의 지속 및 회복에 기여하는 주요 유전자좌(locus)와 다유전적(polygenic) 요소들에 대한 통계학적인 증거를 발견하였다. 저자들은 지속성 말더듬과 회복된 말더듬은 유전학적으로 분리되거나 독립된 장애로 보기는 힘들 것이며 말더듬의 회복은 지속적인 말더듬의 더 경한 형태로 나타나지는 않는다고 주장하였다. 지속성 말더듬은 이와 관련된 유전적 요인들 외에도 말더듬에 대한 질병 감수성과 관련된 유전적 요인들을 가지는 것 같다. 그러므로 지속적인 말더듬이는 유전된 발달성 말더듬이 될 질병 감수성과 유전된 지속성 말더듬이 될 요인들을 모두 가진 이이다.

  또한 Ambrose 등(1997)은 말더듬의 발달과 지속, 회복에 대한 이해를 위해 중요한 것으로 환경과 유전적 요인들 사이의 상호관계에 대한 이슈를 지적하였다. Felsenfeld(1996)는 가족과 쌍둥이를 대상으로 한 연구들이 “차후의 말더듬의 행동적이고 유전적인 조사에 대한 필수적인 토대를 제공한다” (p. 90)고 주장하였고 더 최근에는 Ingham과 Bothe(2001)가 “최근에는 발달성 말더듬이 유전적, 신경생물학적, 그리고 환경적 요인들의 혼합에 의해 발생한다는 관점에 대한 진지한 논의가 없었다.” (p. 865)고 기술하였다. 말더듬에 관한 유전적인 요소들이 지리적 혹은 문화적인 요소들에 의해 제한되지 않는다는 최근의 지적은 덴마크의 보른홀름(Bornholm)섬에 있는 아이들을 대상으로 한 말더듬의 발병율과 유병율을 조사한 Mansoon(2000)의 연구에서 시작되었다. Mansoon(2000)은 67%의 아이들이 말을 더듬는 친척을 가지고 있음을 발견하였다; 대상 아동들 중 1촌 이내의 가족(first degree relatives)이 말을 더듬는 경우는 50%였고 2대의 친족(second-degree relative)이 말을 더듬는 경우는 17%였다.

  이 장을 쓰기 시작했을 때, 말더듬에 대한 장기적인 연구들이 진행 중인 상태였다. 그 중 하나는 난청 및 기타 의사소통 장애에 관한 국립 연구소(National Institute on Deafness and Other Communication Disorders)의 지원을 받아 미국에서 진행되는 대형 연구로 말더듬 가족을 가진 말더듬이와 정상화자로부터 DNA 샘플을 수집하고 "참가자들의 DNA를 통해 구성된 유전자(표현형)의 기본 조합(basic combination)" (NIH, 1997, p. 1)을 발견하기 위해 설계된 연계 연구(linkage study)이다. 이 연구의 두 번째 목표는 “말더듬과 관련된 DNA의 영역 혹은 범위를 발견하고 유전자 지도를 그리는 것이다” (p. 1). 연계 연구는 여러 세대에 걸쳐 많은 수의 말더듬이를 가진 가족들을 대상으로 실시한다. 연계 연구의 목표는 연구 내에서 질병이 공동 유전된 유전 지표(genetic marker)를 찾아내는 일이다. 말더듬에 대한 연계 연구는 말더듬이 공동 유전된 유전 지표를 찾아내려는 시도이다. 유전 지표가 말더듬에 영향을 미치는 유전자 혹은 유전자들에 숨어있을 것이기 때문에 유전 지표를 찾아내는 일은 말더듬을 발생시키거나 말더듬의 원인에 기여하는 유전자 혹은 유전자들을 확인하는 일을 촉진시킬 것이다(Drayna, online, 2003, 1월 19일).

  말더듬이 유전적 요소를 가지고 있는 것을 아는 것 혹은 믿는 것이 - 유전적 요소가 주요 요소든 아니든 - 말더듬이 유전된다는 것과 같은 뜻은 아니다. 게다가 유전적 결손이 유전됨을 아는 것은 그 결손이 무엇인지 혹은 말더듬의 본성이 어떤 것인지에 대해 알려주지 못한다(Yairi 등, 1996). 말더듬의 기초가 되는 결손의 본성에 대한 연구들은 유전적 연구들과 평행하게 진행되었다. 기초적 결손에 대한 연구의 한 경향은 말더듬이와 정상화자의 대뇌 해부학에서의 차이에 대한 조사였다. 예를 들어, Foundas, Bollich, Corey, Hurley와 Heilman(2001)은 통제 그룹과의 비교에서 지속적인 발달성 말더듬인 피험자들이 실비우스 구어 언어 영역에서 비정상성을 나타냄을 발견하였다. Sommer, Koch, Paulus, Weiler와 Buchel(2002) 역시 뇌의 구어 관련 영역들에서 구조적인 비정상성을 발견하였다. 이 사례들에서 저자들은 그들이 발견한 비정상성이 말더듬 발달의 위험요소일 거라고 주장하였다.

말더듬과 관련된 상당한 수의 유전적 연구들이 진행되어 왔지만 문헌들에서는 논의와 토론이 사라지지 않았으며 특히 방법론이라는 이슈에 대해서 그러했다(Ingram & Bothe, 2001; Yairi & Ambrose, 2001을 참조). 아마도 앞으로 수년 후에는 말더듬의 유전적 특질이 미치는 영향에 대한 완전한 이해가 이루어질 것이다. 그렇지만 말더듬에 대한 이론은 우리가 최근에 수집한 자료들에 집중해야만 하며 말더듬을 일으키거나 기여한다고 생각되는 유전 메커니즘의 본성에 대해 가정할 수 있어야 한다.

 

 

 

변이성

 

  말더듬의 두드러지는 특징은 자연적 변이성이다. 우선 말더듬은 개인에 따라 비율과 심한 정도가 다양하다. 어떤 이들의 말더듬은 구어 흐름이 30초 혹은 그 이상 끊길 정도로 심하게 나타나며 다른 이들의 말더듬은 거의 인식할 수 없을 정도로 나타나기도 한다. 둘째, 말더듬의 심한 정도는 개인 내에서도 다양하게 나타난다. Yaruss(1997)에 따르면 “변이성은 아동들과 성인 말더듬이들 모두에게서 나타나는 말더듬의 특징들 중 하나이다” (p. 187). 어린 아이들에게서 나타나는 말더듬은 시간이 흐름에 따라 다양해지며 심지어는 수주 혹은 몇 달 동안에 사라지고 다시 나타나기도 한다. 이는 말더듬이 의사소통 문맥 사이에서 심한정도와 그 실제적 양상이 더 많은 차이를 보이는 더 나이든 아이들, 청소년들, 성인들의 경우에는 별로 나타나지 않는 현상이다.

  말더듬의 심한 정도 역시 특정한 인위적인 혹은 실험적인 상황 하에서 차이를 보인다. 예를 들어, 말더듬 비율은 반응-수반성 자극(response-contingent stimulation)에 의해 감소한다. 이러한 현상은 말더듬 혹은 말더듬이 없는 구어의 간격을 수반하게 만드는 특정한 환경적 사건이 있을 경우 가능하다(Ingram, 1984; Prins & Hubbard, 1988을 참조). 많은 화자들에게서 말더듬 비율은 소리 내어 읽는 과정을 반복함으로서 감소한다. 이는 적응 효과(adaptation effect)로 알려져 있다(Bloodstein, 1995 참조). 말더듬의 비율은 리듬감 있는 자극을 받거나 레가토(legato)식으로 말할 때 혹은 다른 사람들과 함께 말하거나 다양한 방식에 의해 청각적 피드백이 변형될 때 감소하거나 사라지기도 한다(이러한 유창성 강화의 조건들에 대한 개요는 Bloodstein, 1995; Ingram, 1984를 참조). 유창성을 촉진하는 조건들은 수년 동안 많은 연구들의 주제였고 리드미컬한 구어와 레가토식의 구어는 - 새로운 구어 패턴(novel speech patterns)으로 알려진 - 말더듬에서 많은 행동주의적 구어-재구조화 치료 프로그램들의 기본적인 형태가 되어왔다(Bloodstein, 1995; Ingram, 1984; Packman, onslow & Menzies, 2000b를 참조).

  말더듬의 치료에서 유창한 구어를 증가시키기 위한 새로운 구어 패턴의 광범위한 사용으로 인해, 변이성과 관련된 이 부분에서 치료의 효율성을 고려하는 것이 적절한 것처럼 보일 수 있을 것이다. 하지만 우리가 여기서 이러한 방식에 의한 배치 치료(positioning treatment)의 효율성에 대해 이야기한 것은 우리가 이러한 치료법들을 단지 말더듬의 심한 정도 혹은 비율을 감소시키는 것으로 생각하고 있음을 나타내기 위한 것임을 강조하고 싶다. 비록 말더듬의 인과성 이론이 말더듬을 치료하는 방법에 대해 직접적으로 이야기할 순 없지만 만일 그 이론이 말더듬의 원인 혹은 유지에 영향을 미치는 요소를 제안할 수 있다면 그 이론은 치료에서 집중해야할 요소가 포함된 방식을 지적할 것임에 틀림없다. 우리가 이후의 장에서 토의하겠지만 이론에 근거를 두고 있다는 것이 그 치료가 효과적임을 의미하는 것은 아니다. 치료의 효과는 단지 경험적으로만 이야기할 수 있을 것이다. 그럼에도 우리는 그 효율성이 적절히 증명된 특정한 치료법하에서 말더듬이 감소하는 이유를 설명할 수 있다면 인과성 이론의 발견적 가치는 높아질 거라고 생각한다. 따라서 이후의 장들에서는 전형적으로 이론의 발견적 가치를 설명하는 부분에서 치료의 효율성을 설명하는 이론의 능력에 대한 토의가 포함될 것이다.

  말더듬의 일상적인 변이성은 가장 혼란스럽고 흥미로운 특징들 중 하나로 남아있으며 2장에서 언급한 것처럼 생명 체계의 놀라운 복잡성에 대한 반영을 나타내는 것일지도 모른다. 유사하게 말더듬이 특정 발화 조건들과 다양한 치료법을 통해 광범위하게 감소한다는 사실 역시 말더듬의 원인에 대한 토론에서 흥미롭게 다뤄져야 할 것이다. 변이성은 인과성 이론에서 집중적으로 다뤄야할 말더듬의 가장 중요한 특징들 중 하나이다.

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전정섭님의 파란블로그에서 발행된 글입니다.